Договор

УВЕДОМЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу
_______________________________________ уведомлен, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную
медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить
качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии
Для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, паспорт ____________________, выдан ________________________________
____________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
ребенка или лица, признанного недееспособным: ___________________________
_______________________________________________________________________
(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
Подпись пациента/ законного представителя _____________________________________________________




Договор на оказание платных медицинских услуг 

г. Калининград                                                                                                                      «____»_____________________20___ г.

 

_______________________________________________________________________

(указывается полностью фамилия, имя, отчество)

именуемый (-ая) в дальнейшем «Потребитель/Заказчик» или «Потребитель», с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Медэксперт С», лицензия № ЛО-39-01-001848 от 15 января 2018г., выданная Министерством здравоохранения Калининградской области, (г. Калининград, ул. Дм. Донского,1, тел. (4012)-604-808, именуемое в дальнейшем «Медицинский центр» или «центр», в лице директора Колобухова В.П., действующего на основании Устава заключили настоящий Договор о нижеследующем:

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

 1.1. Медицинский центр оказывает, а Потребитель/Заказчик принимает и оплачивает медицинские услуги  в соответствии с ценами, указанными в Перечне платных медицинских услуг, действующем на момент оказания услуги. Стоимость оказанной услуги отражается  в чеке, являющемся приложением к договору.

1.2.Объем оказываемых по настоящему Договору услуг определяется желанием Пациента/Заказчика и организационно-техническими возможностями Медицинского центра. 

1.3. В момент подписания настоящего Договора Потребитель/Заказчик  получил возможность ознакомиться с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность и  Перечнем платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, который доступен для ознакомления на информационных стендах (стойках) и на официальном сайте Медицинского центра www.med-expert.ru. Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положении о лицензировании соответствующего вида деятельности) При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью; педиатрии терапии. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных  репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); гастроэнтерологии; дерматовенерологии: инфекционным болезням; кардиологии; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; ультразвуковой диагностике; урологии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии. При проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым). При проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием. При проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по: скорой медицинской помощи. При оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи по: педиатрии.

1.4. Услуги оказываются в течение всего срока действия настоящего Договора в часы работы  центра, в соответствии с утвержденным расписанием и записью на прием специалистов. По соглашению сторон перечень предоставляемых Центром в соответствии с настоящим договором Потребителю/Заказчику услуг, а также их стоимость  указываются в приложении к договору, которое ведется в бумажном (рукописном) виде или  в электронной форме и одновременно является  актом оказанных услуг. По желанию Потребителя/Заказчика приложение выдается в письменном виде

1.5. Информация о Медицинском центре, о лицензии, об осуществляемой медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации доступна для ознакомления у администратора и на официальном сайте центра www.med-expert.ru.

1.6. Платные медицинские услуги оказываются Медицинским центром при наличии информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя, данного в порядке, установленном законодательством.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

2.1. Медицинский центр обязуется:

2.1.1. предоставить Потребителю медицинские услуги в соответствии с действующими порядками и/или стандартами   медицинской помощи, действующими в РФ, либо в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, уважительно относиться к Потребителю при оказании услуг;

2.1.2. использовать методы профилактики, диагностики, лечения,  медицинские технологии, лекарственные средства,  препараты  и дезинфекционные средства, разрешенные  к применению, нести ответственность за качество услуг;

2.1.3. сообщать Потребителю по его требованию сведения о состоянии здоровья, о результатах обследования, диагнозе и прогнозе, методах лечения, их преимуществах и недостатках, связанных с ними рисках, прогнозе медицинского вмешательства;

2.1.4. обеспечить выполнение принятых  на себя обязательств  по оказанию  медицинских услуг  силами  собственных специалистов  и/или сотрудников медицинских  учреждений, имеющих  с центром договорные отношения;

2.1.5. вести медицинскую документацию в установленном законом порядке;

2.1.6. предоставлять выписки и копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Потребителя;

2.1.7. предоставить по требованию Потребителя в устной или письменной форме информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, сохранять врачебную тайну.

2.2. Медицинский центр вправе:

2.2.1. по согласованию с Потребителем перенести время оказания услуг;

2.2.2. отказать в оказании медицинских услуг, если Потребитель в момент оказания находится в алкогольном, наркотическом (токсическом) опьянении, в случае нарушения Потребителем или сопровождающими его лицами правил, установленных в медицинском центре, в т.ч. в случаях агрессивного поведения, а также при наличии задолженности за ранее оказанные услуги;

2.2.3. в случае  отсутствия назначенного врача, по согласованию с Потребителем, назначить ему другого специалиста;

2.2.4. в  случае   опоздания Потребителя более чем 10  (десять) минут по отношению к  назначенному времени  получения услуги, перенести или отменить получение услуги.

2.3. Потребитель обязуется:

2.3.1. предоставить центру достоверную медицинскую и иную информацию, в т.ч. о наличии у него заболеваний, о перенесенных заболеваниях и/или травмах, об известных аллергических реакциях, противопоказаниях, о принимаемых препаратах, о наличии беременности (в т.ч. постановку на учет), предоставив по запросу центра мед. документацию, подтверждающую информацию;

2.3.2. строго выполнять все предписания и рекомендации, назначенные специалистами центра, являться на обследования и/или осмотры, назначенные специалистами центра, а также выполнять указания, предписанные на период после оказания услуг;

2.3.3. соблюдать правила поведения, режим работы и иные, установленные центром правила;

2.3.4. незамедлительно сообщать о любых возникших отклонениях в состоянии своего здоровья;

2.3.5. заблаговременно, не позднее, чем за 2 часа информировать Медицинский центр о необходимости отмены или изменении  назначенного ему  времени  получения  медицинской  услуги. 

2.4. Потребитель имеет право:

2.4.1. в доступной для него форме  получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе   и прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске,   возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и  результатах проведенного лечения, а также выбирать лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья. Для передачи информации третьим лицам Потребитель должен выдать  своему представителю доверенность и/или заполнить заявление установленного образца;

2.4.2. перенести ранее назначенный ему срок оказания медицинской услуги на другое время, уведомив об этом Исполнителя не позднее, чем за 4 часа до ранее назначенного времени;

2.4.3. в порядке, установленном законодательством РФ, получить платную медицинскую услугу на анонимной основе, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. При этом в силу ст. 168 ГК РФ такой договор будет признан недействительным в случае возникновения конфликта по поводу качества медицинской помощи.

  1. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Оплата   медицинских   услуг производится Потребителем в полном объеме после оказания услуги. Оплата может производиться также до начала оказания услуги, если окончательно установлены объем и стоимость услуги. 

3.2.  Оказанная Потребителю услуга может быть оплачена любым третьим лицом, в том числе юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования, на основании перечней и стоимости медицинских услуг, установленных такими договорами.

3.3. Потребителю выдается документ, подтверждающий произведенную оплату.

3.4. В случае отказа Потребителя от услуги в ходе её оказания, ранее оплаченная стоимость возвращается Потребителю за вычетом фактически понесенных Медицинским центром расходов.

3.5. Оплата услуг, требующих предварительной технической и технологической подготовки, производится в два этапа: 25% стоимости услуги, что составляет понесенный центром минимальный фиксированный размер фактически затрат (МФРФЗ) по подготовке услуги, оплачивается Потребителем предварительно, а оставшаяся сумма оплачивается после оказания услуги. При отказе от услуги, Потребителю/Заказчику возвращаются уплаченные денежные средства, за минусом МФРФЗ (не более 25%  от стоимости услуги).  

3.6. При оказании услуг по медицинским осмотрам  в случае отказа Потребителя/Заказчика от получения медицинского заключения либо невозможности выдачи Медицинским центром положительного медицинского заключения Потребитель/Заказчик оплачивает центру фактически оказанные услуги, т.е.  возмещает стоимость  медосмотра, фактически выполненного специалистами.

3.7. Возврат денежных средств Потребителю производится по его письменному заявлению с указанием причин обращения за возвратом уплаченного, при предъявлении Потребителем паспорта и документа, подтверждающего оплату услуги Исполнителя.

3.8. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие услуги оказываются без взимания платы.

3.9. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные платные медицинские услуги.

  1. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

4.1. Подписав настоящий договор, Потребитель в соответствии ФЗ №152 от 27.07.06 г. «О персональных данных», подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, эл.почту, реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС в ПФ РФ, данные о состоянии своего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за мед.помощью,  в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору.

4.2.Потребитель  предоставляет   право осуществлять все действия (операции), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Заказчик вправе обрабатывать персональные данные Потребителя посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

4.3. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в т.ч. родственникам, должностным лицам допускается только с письменного согласия Потребителя (законного представителя). Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Потребителя или его законного представителя допускается только в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. В случае предоставления медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, либо в ненадлежащий срок Медицинский центр несет ответственность в соответствии с законодательством РФ. Потребитель имеет право требовать возмещения ущерба, причиненного по вине Медицинского центра в соответствии с действующим законодательством.

5.2. Центр освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма, а так же в случае, если Потребитель не проинформировал Медицинский центр о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях и/или противопоказаниях.

5.3. Пациент возмещает вред, причиненный имуществу центра, а  также возмещает убытки, причиненные его виновными действиями.

5.4. Споры,  вытекающие  из  настоящего  Договора,  разрешаются Сторонами путем переговоров. До обращения в суд обязательно направление  претензии (в т.ч. по электронной почте) срок рассмотрения которой составляет десять дней. 

  1. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

6.1. Стороны допускают использование факсимильного воспроизведения подписи  от имени центра в соответствии со ст. 160 ГК РФ.

6.2. Потребитель дает согласие на получение информации  от Медицинского центра  на адрес электронной почты, указанный в Договоре. Информация, направляемая на этот адрес, считается направленной надлежащим образом  непосредственно Потребителю.

6.3. Потребитель дает согласие на получение звонков, а также СМС-рассылок информационного содержания от центра на номер мобильного телефона, указанный в Договоре.

7.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует бессрочно.

7.2. Настоящий  Договор  может быть  расторгнут  по  соглашению Сторон, а при отсутствии согласия в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

7.3. Настоящий Договор составлен  в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.4. В случае если оплата мед.услуг произведена юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров в т.ч. договоров ДМС, договор составляется в 3-х экземплярах,  по одному для каждой из Сторон.

 

 

 

Я _______________________________________________________________________прошу провести освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством категории (-ий): M      А       A1      В       BE      B1      С      CE      C1      C1E      D      DE      D1      D1E      TM      TB        (нужное подчеркнуть)

 

 

  1. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Медицинский центр

Потребитель/Заказчик

ООО «Медицинский центр Медэксперт С»

Ф.И.О./наименование

236029 г. Калининград, бульвар Франца Лефорта, 12

ОГРН  1083925029649  Выдано 08 октября 2008г.  МРИ ФНС  по крупнейшим налогоплательщикам по Калининградской области, адрес: г. Калининград, ул. Мусоргского, 10а, тел. (4012)99-72-00

ИНН  3906200798 Выдано 08.10.2008 года МРИ ФНС России №9 по  г. Калининграду, адрес: г. Калининград, ул. Дачная, 6, тел. (4012)59-60-19

  Директор

 

   _________________ Колобухов В.П.

 

 

   М.П.

Адрес проживания (места нахождения):

моб. телефон:

адрес электронной почты:

Согласие на обработку моих персональных данных подтверждаю.

Согласие на получение информации информационного содержания от центра на адрес электронной почты подтверждаю.

Согласие на получение СМС рассылок информационного содержания от центра на номер мобильного телефона, указанный в Договоре подтверждаю.

 

 

Подпись ____________