Образцы документов

Приложение N 2
утверждено приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н  

                Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 

     Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"___" _______________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

__________________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"___" _______________ ________ г.  рождения,   проживающего  по   адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_________________________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное   добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные  в  Перечень  определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля 2012 г. N 390н * (далее -  виды  медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень), для получения первичной  медико-санитарной  помощи/  получения первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

_________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,  их последствия,  в   том   числе вероятность развития осложнений, а также  предполагаемые результаты оказания   медицинской помощи.

     Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в  Перечень,  или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

     Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

 

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________  _______________________________________________________________________

(подпись)                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_________  _______________________________________________________________________

(подпись)                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

 

                                                                                                          "___" _______________________ г.

                                                                                                                                                    (дата оформления)

* Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О.полностью)

__________года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу_________________________

_______________________________________________________________________________

уведомлен, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работник, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечении, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я,___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.полностью)

паспорт __________________, выдан ____________________________________________

____________________________________________________________________________

 

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

 

___________________________________________________________________

(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

 

Дата________________

___________________________________

Подпись пациента/ законного представителя

 

Решение о медицинском вмешательстве ____________________________________ (вид медицинского вмешательства) без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в случаях и порядке, предусмотренных соответственно частью 9 и частью 10 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принято:

- консилиумом врачей, врачебной комиссией, лечащим (дежурным) врачом (ненужное зачеркнуть)

Реквизиты протокола врачебной комиссии:                                                    . ___________________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 ___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 ___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 - судом:___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты решения суда, согласно которого разрешено проведение медицинского вмешательства)

___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

_________________________________________



Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, 
на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Я, __________________________________________  «__» _____ ______ г. рождения, (фамилия, имя, отчество и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: _______________________________ _____________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента и дата рождения при подписании согласия законным представителем)

 «__» ___________ ___ 20__ г. рождения

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в  ________________________________________________________________________(полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»:

____________________________________________________________ ______________________ (наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником _______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия
отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)  ________________________________________________________________

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе  вероятность развития осложнений заболевания (состояния))

 Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ ____________________

 (подпись)         (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ _______________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

«__» ____________ 20___ г.

 Нижеуказанные графы заполняются только в предусмотренных графами случаях.
Мне разъяснено, что при отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа^*.

___________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (фамилия, имя, отчество одного из родителей или иного законного представителя указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. Заполняется при отказе указанными лицами от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни)

___________ __________________________________________________________ 

(подпись)     (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)                         

«___» _______________________ г.

   (дата оформления)

Пациент или его законный представитель отказались от документального оформления отказа от медицинского вмешательства, в связи с чем настоящая запись свидетельствует об оформлении устного отказа пациента или его законного представителя от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств 

 ________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________ ___________________________________________________  «___» _______________ г.

 (подпись)     (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)         (дата оформления)
 * Ч. 5 ст. 20 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

_________________________________________

ОБРАЗЕЦ Договора на оказание платных медицинских услуг 

г. Калининград                                                                                                                         «____»_____________________20___ г.

 

__________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения н/л пациента)

в лице законного представителя (для н/л пациентов) _____________________________________________________________________

                                                                                                      (указывается фамилия, имя, отчество представителя)

именуемый (-ая) в дальнейшем «Потребитель» или «Заказчик», с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью «ООО «ХХХХХ»», именуемое в дальнейшем «Медицинский центр» («Медцентр») или «Исполнитель», в лице генерального директора Евчишина Д.В., действующего на основании Устава заключили настоящий Договор (далее-Договор) о нижеследующем:

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

 1.1. Исполнитель оказывает, а Потребитель/Заказчик принимает и оплачивает медицинские услуги  в соответствии с ценами, указанными в тарифах Медцентра.. Стоимость оказанной услуги отражается  в кассовом документе, являющемся приложением к договору.

1.2. До подписания  настоящего Договора Потребитель/Заказчик  получил возможность ознакомиться с информацией об Исполнителе и предоставляемых им услугах, которая доступна и размещена  на официальном сайте  www.med-expert.ru. и  на инф.стендах (стойках).

1.3. Перечень предоставляемых Медцентром услуг, в соответствии с лицензией № Л041-01157-39/00327999 от 15 декабря 2015г., выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения; бессрочно (Калининград, ул. Кирпичная, 7-9, тел. 53-52-01), составляющих медицинскую деятельность:

Приказ 866н; При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; физиотерапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; педиатрии; терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности

1.4. Перечень платных медицинских услуг, предоставленных Исполнителем Потребителю в соответствии с настоящим Договором, включая их стоимость, указывается в Приложении к Договору, который ведется в бумажном виде и/или в электронном виде и одновременно является актом оказанных услуг.

1.5. Услуги оказываются Исполнителем в часы работы  Медцентра, в соответствии с расписанием и записью на прием.

1.6. Условия и сроки ожидания платных медицинских услуг определяются исходя из плана лечения и согласовываются с Потребителем (законным представителем)

.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

2.1. Медицинский центр обязуется:

2.1.1. предоставить Потребителю  информацию, предусмотренную Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг;

2.1.2. оказывать  медицинские услуги в соответствии с положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которые утверждаются Минздравом РФ, в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи и номенклатуры медицинских услуг, утверждаемых Минздравом РФ, в виде консультаций, приемов  и/или медицинских вмешательств, в т.ч. в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;

2.1.3. уважительно относиться к Потребителю при оказании услуг;

2.1.2. использовать методы профилактики, диагностики, лечения,  медицинские технологии, лекарственные средства,  препараты  и дезинфекционные средства, разрешенные  к применению, нести ответственность за качество услуг;

2.1.3. уведомить Потребителя об обязанности соблюдать режим лечения, выполнять другие обязательства, возложенные на него действующим законодательством, проинформировать Потребителя о порядке подачи жалоб и/или обращений;

2.1.4 после исполнения договора Потребителю (законному представителю) Исполнителем выдаются медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы;

2.2. Медицинский центр вправе:

2.2.1.  отказать в оказании медицинских услуг, если Потребитель находится в состоянии опьянения (в т.ч. наркотического или токсического), в случае нарушения  правил, установленных в Медцентре, в т.ч. в случае агрессивного поведения, а также  при наличии задолженности за ранее оказанные услуги;

2.2.3. в  случае   опоздания Потребителя более чем 10  (десять) минут по отношению к  назначенному времени записи на прием,  перенести (по согласованию с Потребителем)  или отказать в оказании  услуги.

2.3. Потребитель обязуется:

2.3.1. предоставить Медцентру достоверную медицинскую и иную информацию, в т.ч. о заболеваниях, патологиях, травмах, об известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, о принимаемых препаратах, о наличии беременности (в т.ч. постановку на учет), предоставив  мед. документацию, подтверждающую информацию;

2.3.2. строго выполнять все предписания и рекомендации, назначенные специалистами центра, являться на обследования и/или осмотры, назначенные специалистами центра, а также выполнять указания, предписанные на период после оказания услуг;

2.3.3. соблюдать режим лечения и данные ему рекомендации, правила поведения, режим работы и иные правила Медцентра;

2.4. Потребитель имеет право:

2.4.1. в доступной для него форме в порядке и сроки, установленные в Медцентре, получить информацию о состоянии своего здоровья,  результатах  обследования,  заболеваниях,  его  диагнозе   и прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске,   возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и  результатах проведенного лечения, а также выбирать лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья, на основании выданной доверенности или  заявления установленного образца.

 

3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Оплата   медицинских   услуг производится Потребителем в полном объеме после оказания услуги. Оплата может производиться также до начала оказания услуги, если такие правила для данной услуги или исследования установлены Медцентром.  

3.2.  Оказанная Потребителю услуга может быть оплачена любым третьим лицом, в том числе юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования, на основании перечней и стоимости медицинских услуг, установленных такими договорами.

3.3. Потребителю выдается документ, подтверждающий произведенную оплату, который является приложением к договору.  

3.4. В случае отказа Потребителя от услуги в ходе её оказания, ранее оплаченная стоимость возвращается Потребителю за вычетом фактически понесенных Медцентром расходов.

3.5. Оплата услуг, требующих предварительной технической и технологической подготовки, производится в два этапа: 25% стоимости услуги, что составляет понесенный центром минимальный фиксированный размер фактически затрат (МФРФЗ) по подготовке услуги, оплачивается Потребителем предварительно, а оставшаяся сумма оплачивается после оказания услуги. При отказе от услуги, Потребителю/Заказчику возвращаются уплаченные денежные средства, за минусом МФРФЗ (не более 25%  от стоимости услуги).  

3.6. Если при предоставлении услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, Медцентр обязан предупредить об этом Потребителя, который вправе отказаться от дополнительных услуг.

 

 

 

4. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

4.1. Подписав настоящий договор, Потребитель в соответствии ФЗ №152 от 27.07.06 г. «О персональных данных», подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, эл.почту, реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС в ПФ РФ, данные о состоянии своего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за мед.помощью,  в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору.

4.2.Потребитель  предоставляет   право осуществлять все действия (операции), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Заказчик вправе обрабатывать персональные данные Потребителя посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

 

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. В случае предоставления медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, либо в ненадлежащий срок Медицинский центр несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.

5.2. Медцентр освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма, а так же в случае, если Потребитель своевременно не предоставил  Медцентру необходимую медицинскую или иную информацию, что оказало или могло оказать  влияние на процесс оказания медицинских услуг. 

5.3. Пациент возмещает вред, причиненный имуществу Медцентра, а  также возмещает убытки, причиненные его виновными действиями.

5.4. Споры,  вытекающие  из  настоящего  Договора,  разрешаются Сторонами путем переговоров. До обращения в суд обязательно направление  претензии (в т.ч. по электронной почте) срок рассмотрения которой составляет десять дней. 

 

6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

6.1. Потребитель согласовал использование Медцентром факсимильного воспроизведения подписи  руководителя Медцентра в соответствии со ст. 160 ГК РФ.

6.2.Медцентр уведомил Потребителя о том, что при оказании медицинских услуг ожидаемый результат лечения, а тем более полное излечение не может быть гарантировано.

6.3. Потребитель дает согласие на получение информации  от Медцентра  на адрес электронной почты, указанный в Договоре. Информация, направляемая на этот адрес, считается направленной надлежащим образом  непосредственно Потребителю.

 

7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует бессрочно.

7.2. Настоящий  Договор  может быть  расторгнут  по  соглашению Сторон, а при отсутствии согласия в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

7.3. Потребитель вправе в любое время отказаться от получения медицинских услуг и расторгнуть Договор, при этом он оплачивает фактически понесенные Исполнителем расходы.

7.3. Настоящий Договор составлен  в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.4. В случае если оплата услуг произведена юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров в т.ч. договоров ДМС, договор составляется в 3-х экземплярах,  по одному для каждой из Сторон.

 

8. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН