Образцы документов

Информированное добровольное согласие на виды медвмешательств, включенных в Перечень определенных видов медвмешательств,
на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи
 

Я, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина либо законного представителя)

«__» _____________  ______г. рождения, зарегистрированная по адресу: ___________________________________________________________________________

(дата рождения гражданина либо законного представителя)           (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении  ____________________________________________________________  (фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем)

«__» __________ ______  г. рождения, проживающей по адресу: __________________________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в _________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником  ________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон) 

___________ ______________________________________________________ ____________________

 (подпись)         (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ __________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

«__» __________ 20__ г.

 

Решение о медицинском вмешательстве ____________________________________ (вид медицинского вмешательства) без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в случаях и порядке, предусмотренных соответственно частью 9 и частью 10 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принято:

- консилиумом врачей, врачебной комиссией, лечащим (дежурным) врачом (ненужное зачеркнуть)

Реквизиты протокола врачебной комиссии:                                                    ___________________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 ___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 ___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)

 - судом:___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты решения суда, согласно которого разрешено проведение медицинского вмешательства)

___________ _________________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)



_________________________________________



Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных 
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, 
на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Я, __________________________________________  «__» _____ ______ г. рождения, (фамилия, имя, отчество и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: _______________________________ _____________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента и дата рождения при подписании согласия законным представителем)

 «__» ___________ ___ 20__ г. рождения

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в  ________________________________________________________________________(полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»:

____________________________________________________________ ______________________ (наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником _______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия
отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)  ________________________________________________________________

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе  вероятность развития осложнений заболевания (состояния))

 Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ ____________________

 (подпись)         (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ _______________________________________________________________________

 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

«__» ____________ 20___ г.

 Нижеуказанные графы заполняются только в предусмотренных графами случаях.
Мне разъяснено, что при отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа*.

___________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (фамилия, имя, отчество одного из родителей или иного законного представителя указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. Заполняется при отказе указанными лицами от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни)

___________ __________________________________________________________ 

(подпись)     (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)                         

«___» _______________________ г.

   (дата оформления)

Пациент или его законный представитель отказались от документального оформления отказа от медицинского вмешательства, в связи с чем настоящая запись свидетельствует об оформлении устного отказа пациента или его законного представителя от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств 

 ________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________ ___________________________________________________  «___» _______________ г.

 (подпись)     (фамилия, имя, отчество и должность медицинского работника)         (дата оформления)
 * Ч. 5 ст. 20 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».


_________________________________________



ОБРАЗЕЦ Договора на оказание платных медицинских услуг

 

г.Калининград                                                                                                                      «____»_____________________20___ г.

 

__________________________________________________________________________________________________________

(указывается полностью фамилия, имя, отчество)

именуемый (-ая) в дальнейшем «Потребитель/Заказчик» или «Потребитель», с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью ____________________________________________, лицензия № _____________________________________., выданная Министерством здравоохранения Калининградской области,  (г. Калининград, ул. Дм. Донского,1, тел. (4012)-604-808), именуемое в дальнейшем «Медицинский центр» или «центр», в лице генерального директора ___________________ действующего на основании Устава заключили настоящий Договор о нижеследующем:

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

1.1. Медицинский центр оказывает, а Потребитель/Заказчик принимает и оплачивает медицинские услуги  в соответствии с ценами, указанными в Перечне платных медицинских услуг, действующем на момент оказания услуги. Стоимость оказанной услуги отражается  в чеке, являющемся приложением к договору.

1.2.Объем оказываемых по настоящему Договору услуг определяется желанием Пациента/Заказчика и организационно-техническими возможностями Медицинского центра.

1.3. В момент подписания настоящего Договора Потребитель/Заказчик  получил возможность ознакомиться с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность и  Перечнем платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, который доступен для ознакомления на информационных стендах (стойках) и на официальном сайте Медицинского центра www.med-expert.ru. Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положении о лицензировании соответствующего вида деятельности).

__________________________________________________________________________________________________________________

1.4. Услуги оказываются в течение всего срока действия настоящего Договора в часы работы  центра, в соответствии с утвержденным расписанием и записью на прием специалистов. По соглашению сторон перечень предоставляемых Центром в соответствии с настоящим договором Потребителю/Заказчику услуг, а также их стоимость  указываются в приложении к договору, которое ведется в бумажном (рукописном) виде или  в электронной форме и одновременно является  актом оказанных услуг. По желанию Потребителя/Заказчика приложение выдается в письменном виде

1.5. Информация о Медицинском центре, о лицензии, об осуществляемой медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации доступна для ознакомления у администратора и на официальном сайте центра www.med-expert.ru.

1.6. Платные медицинские услуги оказываются Медицинским центром при наличии информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя, данного в порядке, установленном законодательством.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

2.1. Медицинский центр обязуется:

2.1.1. предоставить Потребителю медицинские услуги в соответствии с действующими порядками и/или стандартами   медицинской помощи, действующими в РФ, либо в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, уважительно относиться к Потребителю при оказании услуг;

2.1.2. использовать методы профилактики, диагностики, лечения,  медицинские технологии, лекарственные средства,  препараты  и дезинфекционные средства, разрешенные  к применению, нести ответственность за качество услуг;

2.1.3. сообщать Потребителю по его требованию сведения о состоянии здоровья, о результатах обследования, диагнозе и прогнозе, методах лечения, их преимуществах и недостатках, связанных с ними рисках, прогнозе медицинского вмешательства;

2.1.4. обеспечить выполнение принятых  на себя обязательств  по оказанию  медицинских услуг  силами  собственных специалистов  и/или сотрудников медицинских  учреждений, имеющих  с центром договорные отношения;

2.1.5. вести медицинскую документацию в установленном законом порядке;

2.1.6. предоставлять выписки и копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Потребителя;

2.1.7. предоставить по требованию Потребителя в устной или письменной форме информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, сохранять врачебную тайну.

2.2. Медицинский центр вправе:

2.2.1. по согласованию с Потребителем перенести время оказания услуг;

2.2.2. отказать в оказании медицинских услуг, если Потребитель в момент оказания находится в алкогольном, наркотическом (токсическом) опьянении, в случае нарушения Потребителем или сопровождающими его лицами правил, установленных в медицинском центре, в т.ч. в случаях агрессивного поведения, а также при наличии задолженности за ранее оказанные услуги;

2.2.3. в случае  отсутствия назначенного врача, по согласованию с Потребителем, назначить ему другого специалиста;

2.2.4. в  случае   опоздания Потребителя более чем 10  (десять) минут по отношению к  назначенному времени  получения услуги, перенести или отменить получение услуги.

2.3. Потребитель обязуется:

2.3.1. предоставить центру достоверную медицинскую и иную информацию, в т.ч. о наличии у него заболеваний, о перенесенных заболеваниях и/или травмах, об известных аллергических реакциях, противопоказаниях, о принимаемых препаратах, о наличии беременности (в т.ч. постановку на учет), предоставив по запросу центра мед. документацию, подтверждающую информацию;

2.3.2. строго выполнять все предписания и рекомендации, назначенные специалистами центра, являться на обследования и/или осмотры, назначенные специалистами центра, а также выполнять указания, предписанные на период после оказания услуг;

2.3.3. соблюдать правила поведения, режим работы и иные, установленные центром правила;

2.3.4. незамедлительно сообщать о любых возникших отклонениях в состоянии своего здоровья;

2.3.5. заблаговременно, не позднее, чем за 2 часа информировать Медицинский центр о необходимости отмены или изменении  назначенного ему  времени  получения  медицинской  услуги.

2.4. Потребитель имеет право:

2.4.1. в доступной для него форме  получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе   и прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске,   возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и  результатах проведенного лечения, а также выбирать лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья. Для передачи информации третьим лицам Потребитель должен выдать  своему представителю доверенность и/или заполнить заявление установленного образца;

2.4.2. перенести ранее назначенный ему срок оказания медицинской услуги на другое время, уведомив об этом Исполнителя не позднее, чем за 4 часа до ранее назначенного времени;

2.4.3. в порядке, установленном законодательством РФ, получить платную медицинскую услугу на анонимной основе, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. При этом в силу ст. 168 ГК РФ такой договор будет признан недействительным в случае возникновения конфликта по поводу качества медицинской помощи.

  1. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Оплата   медицинских   услуг производится Потребителем в полном объеме после оказания услуги. Оплата может производиться также до начала оказания услуги, если окончательно установлены объем и стоимость услуги.

3.2.  Оказанная Потребителю услуга может быть оплачена любым третьим лицом, в том числе юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования, на основании перечней и стоимости медицинских услуг, установленных такими договорами.

3.3. Потребителю выдается документ, подтверждающий произведенную оплату.

3.4. В случае отказа Потребителя от услуги в ходе её оказания, ранее оплаченная стоимость возвращается Потребителю за вычетом фактически понесенных Медицинским центром расходов.

3.5. Оплата услуг, требующих предварительной технической и технологической подготовки, производится в два этапа: 25% стоимости услуги, что составляет понесенный центром минимальный фиксированный размер фактически затрат (МФРФЗ) по подготовке услуги, оплачивается Потребителем предварительно, а оставшаяся сумма оплачивается после оказания услуги. При отказе от услуги, Потребителю/Заказчику возвращаются уплаченные денежные средства, за минусом МФРФЗ (не более 25%  от стоимости услуги).

3.6. При оказании услуг по медицинским осмотрам  в случае отказа Потребителя/Заказчика от получения медицинского заключения либо невозможности выдачи Медицинским центром положительного медицинского заключения Потребитель/Заказчик оплачивает центру фактически оказанные услуги, т.е.  возмещает стоимость  медосмотра, фактически выполненного специалистами.

3.7. Возврат денежных средств Потребителю производится по его письменному заявлению с указанием причин обращения за возвратом уплаченного, при предъявлении Потребителем паспорта и документа, подтверждающего оплату услуги Исполнителя.

3.8. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие услуги оказываются без взимания платы.

3.9. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные платные медицинские услуги.

  1. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

4.1. Подписав настоящий договор, Потребитель в соответствии ФЗ №152 от 27.07.06 г. «О персональных данных», подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, эл.почту, реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС в ПФ РФ, данные о состоянии своего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за мед.помощью,  в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору.

4.2.Потребитель  предоставляет   право осуществлять все действия (операции), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Заказчик вправе обрабатывать персональные данные Потребителя посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

4.3. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в т.ч. родственникам, должностным лицам допускается только с письменного согласия Потребителя (законного представителя). Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Потребителя или его законного представителя допускается только в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. В случае предоставления медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, либо в ненадлежащий срок Медицинский центр несет ответственность в соответствии с законодательством РФ. Потребитель имеет право требовать возмещения ущерба, причиненного по вине Медицинского центра в соответствии с действующим законодательством.

5.2. Центр освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма, а так же в случае, если Потребитель не проинформировал Медицинский центр о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях и/или противопоказаниях.

5.3. Пациент возмещает вред, причиненный имуществу центра, а  также возмещает убытки, причиненные его виновными действиями.

5.4. Споры,  вытекающие  из  настоящего  Договора,  разрешаются Сторонами путем переговоров. До обращения в суд обязательно направление  претензии (в т.ч. по электронной почте) срок рассмотрения которой составляет десять дней.

  1. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

6.1. Стороны допускают использование факсимильного воспроизведения подписи  от имени центра в соответствии со ст. 160 ГК РФ.

6.2. Потребитель дает согласие на получение информации  от Медицинского центра  на адрес электронной почты, указанный в Договоре. Информация, направляемая на этот адрес, считается направленной надлежащим образом  непосредственно Потребителю.

7.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует бессрочно.

7.2. Настоящий  Договор  может быть  расторгнут  по  соглашению Сторон, а при отсутствии согласия в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

7.3. Настоящий Договор составлен  в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.4. В случае если оплата мед.услуг произведена юридическим лицом – работодателем Потребителя или за счет иных средств на основании договоров в т.ч. договоров ДМС, договор составляется в 3-х экземплярах,  по одному для каждой из Сторон.

  1. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Медицинский центр

Потребитель/Заказчик

ООО

Ф.И.О./наименование

 

Генеральный директор

 

 

 

М.П.

Адрес проживания (места нахождения):

моб. телефон:

адрес электронной почты:

Подтверждаю/ Не подтверждаю (нужное подчеркнуть) согласие:

- на обработку персональных данных;

- на получение от центра сообщений информационного (не рекламного) характера  на адрес электронной почты, указанный в Договоре;

-  на получение СМС-рассылок информационного (не рекламного) содержания на номер мобильного телефона, указанный в Договоре.

.

 

 

Подпись ____________